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Autrices

• France Gagnon, Université TÉLUQ
• Carole Clavier, Université du Québec à Montréal
• Marie-Eve Couture-Ménard, Université de Sherbrooke
• Elisabeth Martin, Université Laval
• Geneviève Malboeuf, professionnelle de recherche, Université TÉLUQ

Sommaire exécutif

Cette étude vise à comparer la structuration de la santé publique du Québec à celle de douze (12) autres juridictions retenues pour leur comparabilité. Elle couvre la période de 2008 à 2018. Elle a été financée par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et son objectif principal est de soutenir les réflexions de la Direction générale adjointe de la santé publique (DGASP) du MSSS ainsi que la prise de décision au regard de la structuration de la santé publique au Québec, dans la perspective de favoriser son amélioration et dans l’éventualité où des changements importants pourraient y être apportés dans les années à venir.

 

Les questions suivantes ont guidé notre recherche :

• Qu’est-ce qui caractérise la mission de la santé publique, ses fonctions de base, ses fonctions facilitatrices ainsi que les instruments de gouverne privilégiés, dans les juridictions à l’étude?
• Quels acteurs institutionnels, privés, communautaires ou autres sont responsables de quoi et à quel(s) palier(s)?
• Observe-t-on de nouveaux développements ou des transformations récentes dans la structuration de la santé publique dans les juridictions à l’étude?
• Peut-on y relever des gains ou des pertes en ce qui concerne la structuration de la santé publique ( par exemple aux transformations récentes)?
• Peut-on y discerner des innovations prometteuses en termes de structuration de la santé publique pour le Québec?

Pour les fins de réalisation de cette étude, nous avons opté pour une démarche comparative, qualitative et documentaire. Le schéma ci-dessous présente les juridictions à l’étude.

Les juridictions à l’étude

Le cadre d’analyse retenu s’inspire du Plan d’action européen pour le renforcement des capacités de services de santé publique, produit par le Comité régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2012). Les propositions de ce plan d’action sont intéressantes, car elles couvrent les fonctions de base de la santé publique, soit la surveillance, la protection de la santé, la prévention de la maladie et la promotion de la santé et les fonctions dites facilitatrices, soit la gouvernance, le personnel de santé publique, le financement, la communication et la recherche. La prise en compte de ces dernières est particulièrement pertinente dans le cadre de cette étude afin d’avoir un portrait plus complet.

En résumé, soulignons, en ce qui concerne :

• La mission de santé publique et les instruments de gouverne. Comme au Québec, dans un certain nombre de juridictions à l’étude, la loi de santé publique réfère à la mission de celle-ci (Ontario, Colombie-Britannique, France, Australie du Sud). Certaines juridictions identifient des objectifs liés aux fonctions de base (Angleterre, Pays-Bas) ou encore des domaines d’interventions sont ciblés (Vermont). Toutefois, que la mission de la santé publique soit intégrée ou non dans la loi, améliorer l’état de santé de la population, promouvoir la santé et le bien-être (Colombie-Britannique, Californie, Angleterre) y sont souvent rattachés. De plus, la réduction des inégalités ou l’équité en santé sont des préoccupations clairement identifiées (Pays-Bas, pays nordiques, France), ou reprises dans des politiques, programmes ou normes (Californie, Québec, Ontario).
• Les fonctions de base. Appelées fonctions essentielles au Québec, les fonctions de base ne sont pas toujours identifiées comme telles dans les juridictions à l’étude, elles peuvent être associées à des normes ou stratégies (Ontario, Colombie-Britannique), à des domaines, des priorités ou des objectifs de politique (Angleterre, Australie du Sud, Pays-Bas). Aux États-Unis, depuis 1994, le palier fédéral identifie comme fonctions de base les dix (10) services essentiels de la nomenclature des fonctions de l’OMS (2012). Globalement, il y a davantage de ressemblances entre les juridictions à l’étude que de distinctions entre les fonctions de base.
• Les fonctions facilitatrices. Elles réfèrent à des aspects structurants de la santé publique, mais sont rarement identifiées en tant que telles. Au Québec, elles sont définies par la loi (la structure organisationnelle du moins) et à travers différentes stratégies, politiques ou programmes (gouvernance, recherche, développement de compétences). On l’aura compris, la structuration de la santé publique est à géométrie variable, elle est caractérisée au regard de son positionnement dans le système de santé, de la centralisation/décentralisation de son organisation, de sa gouvernance plus ou moins intersectorielle, des ressources financières qui lui sont allouées, mais également, par exemple, en matière de développement de compétences et de l’intérêt porté à la recherche en santé publique. Le positionnement de la santé publique dans le système de la santé et sa plus ou moins grande décentralisation vers le palier local – voire les municipalités, sont déterminants quant à l’orientation de ses actions et l’implication des divers acteurs. Citons comme exemples des juridictions où la décentralisation vers le palier local a été mise de l’avant, l’Angleterre, les Pays-Bas et les pays nordiques.
• Les gains ou les pertes. D’un côté, des fonctions de santé publique se sont consolidées – la surveillance, la promotion de la santé par exemple, ou encore l’intérêt porté à la gouvernance intersectorielle, à la recherche, soit à l’intégration des données probantes, traduisent les efforts et les ressources investies dans certains cas pour améliorer les mécanismes, les pratiques et la santé des populations. D’un autre côté, dans différents contextes, les réformes des systèmes de santé semblent avoir présenté des inconvénients et des avantages selon la centralisation/décentralisation et les ressources dédiées à la santé publique. Le financement de la santé publique a été soumis à de sévères restrictions ou a rarement connu des augmentations importantes, jusqu’en 2018 du moins.
• Les innovations en santé publique. La recension des écrits sur le sujet nous amène à considérer l’intérêt pour la santé publique des innovations en termes de processus, de développement de partenariats et de mécanismes visant à favoriser la collaboration entre acteurs. Face à la complexité des « nouveaux » problèmes de santé publique, la question des innovations dans ce domaine mériterait d’être mieux explorée.

L’ensemble des tendances dégagées au regard de la structuration de la santé publique dans cette étude ouvre sur des pistes de réflexion sur des fonctions de santé publique au Québec, particulièrement en ce qui concerne son organisation, ses paliers de responsabilité, voire sa gouvernance. Ces pistes de réflexion visent à considérer l’amélioration de la structuration de la santé publique compte tenu de l’expérience d’autres juridictions, à explorer l’intérêt de tel mécanisme ou de telle pratique ou invite à mieux documenter certaines pistes pour éclairer le processus décisionnel sur la santé et du bien-être des populations.

Messages clés

• La comparaison de la structuration de la santé publique entre les juridictions à l’étude fait ressortir davantage de ressemblances que des distinctions entre les fonctions de base – soit la surveillance, la protection, la prévention et la promotion de la santé.
• La comparaison de la structuration de la santé publique entre les juridictions à l’étude fait ressortir davantage de distinctions entre les fonctions facilitatrices et notamment en ce qui concerne la structure organisationnelle, le financement ainsi que la gouvernance.
• Le positionnement de la santé publique dans le système de santé est crucial pour une meilleure intégration entre services de santé et santé publique.
• La plus ou moins grande centralisation ou décentralisation de l’organisation de la santé publique semble influer sur l’éventail d’acteurs impliqués et collaborant avec la santé publique ainsi que sur la diversité des interventions mises en œuvre.
• Le financement de la santé publique devrait aussi miser sur l’investissement des ressources en matière de recherche et de développement des compétences.

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Pour citer ce document :

Gagnon, F., Clavier, C., Couture-Ménard, M.-E., Martin, E. et Malboeuf, G. (2022). Étude comparative sur la structuration de la santé publique au Canada. Le Québec comparé. Québec : Groupe d’étude sur les politiques publiques et la santé des populations. Rapport remis à la direction générale adjointe de la santé publique, Ministère de la Santé et des Services sociaux.